脑梗、心律失常——专科视频会诊

患者:S女士

年龄:75岁

既往史:高血压、糖尿病

目前诊断:脑梗死、高血压3级、心律失常、冠心病

目前用药:阿卡波糖、硝苯地平、厄贝沙坦氢氯噻嗪、硫酸氢氯吡格雷、阿托伐他汀钙、曲美他嗪、单硝酸异山梨酯、普罗帕酮、宁心宝胶囊、螺内酯

主要咨询问题: 1.目前心律失常用药方案是否需要调整?

2.后期治疗中注意事项有哪些?

视频会诊医生: 美国心脏病权威专家:Dr.Ernst Ruediger V. Schwarz MD

病史简述

 2016年6月,S女士无明显诱因出现左侧肢体无力、活动受限伴言语不清等症状,入院行影像学检查提示脑梗死,经改善循环、控制血压等对症治疗后,症状无明显改善,遂出院回家休养。两月后,S女士出现大小便失禁、恶心、呕吐、乏力等症状,急送入院救治,当即血压高达210/115mmHg,被诊断为高血压三级(极高危)、脑梗死。经甘露醇降压、改善脑细胞代谢等治疗后,血压控制平稳,行超声检查提示心脏瓣膜病变和颈总动脉、颈内动脉斑块,心电图检查发现心律失常——室性早搏和房性早搏、室早联律,遂给予普罗帕酮药物治疗,但疗效不显著。S女士的家属希望通过好医友美国卫星诊所,寻求美国心血管专家的第二诊疗意见。

专科视频会诊——提供第二诊疗意见

 本次为S女士提供“面对面”视频会诊服务的是国际心脏病权威专家Dr.Ernst Ruediger V. Schwarz MD(恩斯特R.施瓦茨医学博士),他是洛杉矶西达赛奈医疗中心(Cedars Sinai Medical Center)的主任医师和临床教授,同时兼任加州大学洛杉矶分校的临床医学教授、太平洋心脏医疗集团(Pacific Heart Medical Group)医学主任、比弗利山庄DSMI主席,在心血管疾病诊疗领域具备近30年丰富的临床经验。视频过程中,Dr.Schwarz综合评估了S女士的病情,细致解答了S女士家属及主治医生所提出的问题,为后续治疗提供了重要的第二诊疗意见,摘要如下:

Dr.Schwarz与S女士的家属、主治医生进行远程视频交流

1.目前的抗心律失常治疗方案是否需要调整?

Dr.Schwarz认为像S女士这样有慢性冠状动脉炎病症的高危患者,不建议使用普罗帕酮,因为该药不适用于缺血性心脏疾病患者。如果S女士出现房颤,可首选胺碘酮(Amiodarone),但用药1个月后,无论S女士是否恢复窦性心律都必须停止该药。Dr.Schwarz视频中特别强调,只有在S女士出现房颤时,才能使用胺碘酮。如果未出现房颤,则推荐β受体阻滞剂,这样有利于稳定心率和血压,并延长患者生命。

2.关于治疗方案的建议:

(1)由于心电图提示缺血性改变,Dr.Schwarz建议行冠状动脉造影,以明确缺血性改变可能的病因,并表示根据他本人经验高龄不影响进行血管造影。

(2)应重新考虑三种抗心绞痛药物的使用,如果S女士未出现任何胸痛症状,不建议使用单硝酸异山梨酯。

(3)由于S女士有脑梗,建议将螺内酯更换成袢利尿剂,以防止脱水。并建议开始联合应用三种抗凝剂,即阿司匹林、华法林以及氯吡格雷。

(4)Dr.Schwarz表示目前主要问题是控制心率,而不是心律,推荐使用β 受体阻滞剂。须密切监测β受体阻滞剂在心动过缓患者中的使用情况,推荐预防性植入起搏器,可在使用β受体阻滞剂时提供保护。β受体阻滞剂可以延长患者生命,即使患者拒绝植入起搏器,仍推荐小剂量的β 受体阻滞剂。

(5)Dr.Schwarz建议可将阿托伐他汀剂量增加到 40毫克。

(6)同时补充电解质钾和镁,尽管后者仍在正常范围内。由于S女士曾有心律失常,因此,镁的补充是符合治疗标准指南的。

(7)针对肺纤维化及甲状腺功能异常的患者,胺碘酮仍是首选药物,可在短期内控制房颤,且短期使用不会出现相关的不良反应。