肿瘤基因引导精准治疗,晚期胰腺癌“背水一战”

胰腺癌,一种恶性程度极高,诊断和治疗都极其困难的消化道恶性肿瘤,预后差、死亡率高,5年生存率不足5%,“癌中之王”名副其实!

精准医疗,一种以个人基因组信息为基础,为病人量身设计最佳治疗方案,以期达到治疗效果最大化和副作用最小化的定制医疗模式,为癌症等复杂疾病的诊断和治疗带来了新契机。

而当“癌中之王”遭遇“精准医疗”,一场关于生命的拉锯战即将展开……

30年经商应酬,胰腺癌悄然潜入

有人说,胰腺癌是一种吃出来的癌,这对于来自上海的张先生而言似乎为自己的患病找到了缘由。30年前张先生开始下海从商,经过这些年的打拼,生意做得越来越大,而身体却开始走下坡路,长期的频繁应酬,三高一低(高热量、高蛋白、高脂肪、低膳食纤维)的不均衡饮食习惯,身体逐渐不堪重负。

去年4月,张先生因高血压心脏病突发昏厥入院治疗,行腹部CT检查时意外查出胰腺肿瘤,高度怀疑为胰腺癌,随后接受腹腔镜胰体尾加脾切除术,术后病理报告、检验及特殊检查结果均显示:胰腺高中分化浸润性导管癌(肿瘤大小4.5cmx3.5cm)。确诊胰腺癌之后,在接下来的5月—8月,张先生开始使用吉西他滨辅助治疗。

今年3月,因腹部疼痛,张先生再次进行CT检查,发现肝脏广泛转移瘤,较大者直径约为3.9cm;且部分淋巴结转移,肝胃间隙最大约为2.7cmx3.1cm;同时双肾多发小囊肿,并出现多个腹膜种植转移,较大者直径约为8mm。张先生接受医生的建议,再次开始使用吉西他滨方案进行治疗,并接受了一段时间的胸部热疗。之后,再次复查CT显示肝和淋巴转移性病变,胸腰椎疑似骨转移。因此,寻求更新、更好的治疗方案,成为张先生及其家人的一致共识,并且迫在眉睫!

初识精准医疗,看到最后希望

今年4月底,张先生的家人和往常一样在电脑上搜索关于“胰腺癌治疗”的最新资讯。很快,一篇名为《精准医疗:从死亡预言到癌肿消失,一名晚期胰腺癌患者的生死折返!》的案例报道出现在了首页,也是这一次,张先生及其家人第一次知道 “精准医疗”,第一次认识到,美国医学已经发展到可以利用先进的“第二代基因测序”技术,完整分析肿瘤基因分子图谱,根据肿瘤基因的突变信息,结合病患自身癌细胞独特的基因特征,来制定精准的治疗方案,也是这一次,他们看到了最后的希望。

好医友小贴士:

美国总统奥巴马在2015年国情咨文演讲中宣布了一个生命科学领域新项目——精准医疗计划(Precision Medicine Initiative),并将精准医疗的短期目标设定为针对癌症的治疗。每种癌症都有自己的基因印记、肿瘤标记物以及不同的变异类型。癌症之所以难治就是因为基因突变本身很复杂,而且“异质性”很高,所以基于定性定量的肿瘤基因组测序和分析的信息,是比传统的病理报告更精准有效的分型和治疗依据。

自年初咨文发表以来,NIH(美国国立卫生研究院)便斥重资发展精准医疗,其中包括通过开展百万人群规模的医疗研究,形成数据共享机制,建立起海量数据的基因-药理知识库。美国不少医生、医疗机构纷纷响应NIH的指引,开始走上尝试精准医疗的道路。而“第二代基因测序”技术作为精准医疗发展前提,其核心思想是边合成边测序(Sequencing by Synthesis),即通过捕捉新合成的末端的标记来确定DNA的序列。目前主要应用在生命科学、医学、农业等领域,但其未来最大市场仍是临床精准医疗。

地毯式搜索,选定好医友

虽然做出了寻求“癌症精准医疗”的决定,但是谁可以来做这件事,还是难倒了张先生一家。

或许得出国才行吧?带着这样的疑惑,他们开始搜寻比对各类的出国看病服务机构,在搜索中他们惊喜地发现,“好医友”国际医疗平台专门开辟了精准医疗服务通道,直通美国癌症精准医疗核心领域,率先将美国最先进的这种新兴医疗理念引入了中国。

随即,张先生的女儿致电好医友,详细询问了其与美国著名癌症专家Nader Javadi(内德•贾瓦迪)合作的两类癌症精准医疗服务项目:1. 精准医疗-肿瘤类 远程服务;2.(精准医疗-肿瘤类)便捷就医16天行。在综合考虑了身体状况和经济条件后,张先生及家人选定了前者。通过该项服务:

① 张先生只需将完整病历资料交给好医友,便会有专业工作人员帮助整理翻译,创建电子病历档案,并第一时间同步到美国Javadi医生手中;
② 在此过程中,好医友还会根据 Javadi医生的要求协助张先生在国内医院完成肿瘤标本提取,并指导如何将病理切片(蜡片)送抵美国;
③ 在获取基因分子图谱分析报告后,Javadi医生将与张先生进行视频沟通,讲解讨论制定精准治疗方案,视频咨询配有同声翻译;
④ 而由Javadi医生提供的治疗及用药方案也将随之上传至好医友平台(附带好医友专业人员中文翻译版)。

好医友小贴士:

肿瘤病理切片取样,建议在MRI引导下进行活体穿刺,找寻最活跃的癌细胞。通常从最新病灶采样,比从接受过放化疗的病灶采样,效果更好,肿瘤保持了更多的原始特性,能够提供更全面的信息。病人向医院申请病理切片时,如果能获得完整蜡块是最好的(用不完的可退回),如果只有白片,则至少需要25片,因为越多的组织样本,可以提供越完整的结果,另外,也不排除因穿刺采样技术或保存技术等问题的影响,导致部分样本不可用的情况。

跨洋寄送蜡片,远程指导用药

在获得医院的病理样本后,好医友指导张先生的家人,填写完整的精准医疗送检表格(中英对照),包含了出生日期、身高体重、肿瘤病理样本获取部位、采样日期等信息,确认无误后,附于样本包裹中,在好医友指导下,经由EMS寄往Dr.Javadi医生诊所“Hope Health Center“。

不到一周,样本包裹便成功送达Dr.Javadi医生诊所,并由他们委托美国著名的生物基因公司Caris进行肿瘤的分子级基因图谱测序,自样本获得之日起,通常14天出基因分子图谱分析报告结果。

好医友小贴士:

好医友合作的美国知名基因公司,除了均拥有美国FDA认证的“基因测序资质”外,还具备各自的优势亮点。以Caris基因公司为例,它拥有目前最全面和先进的肿瘤论文知识库,这个巨大论文库的权威性、可靠性是基因报告结论的根基。哪些肿瘤和哪些基因段关联,关联度有多少,其变异与否,应该采用(不该采用)哪些药物,都要基于对这些经由FDA、NIH认可的,发布在权威学术期刊的专业论文进行分析得出。而同样具有良好声誉的Myriad基因公司,则以肿瘤遗传与基因知识库方面的建树,获得肿瘤医生的广泛认可,该公司在今年5月29日-6月2日芝加哥举行的ASCO大会上,发表了关于其新一代分子诊断工具“myRisk Hereditary Cancer”的报告,专攻有肿瘤家族史的个体患病的概率。

在获得Caris基因检测报告后,Dr.Javadi医生根据肿瘤中的基因突变信息,结合病患自身癌细胞独特的基因特征,制定最为匹配的用药方案,并通过好医友平台与张先生及其家人进行了远程视频沟通,深入讨论病情,解析用药方案。

CARIS基因检测报告截图

由于张先生在2014年首次手术切除后出现广泛转移性胰腺癌,之后单独使用吉西他滨进行辅助化疗,但病情依然进展,肝脏,腹膜,腹部淋巴结都出现了扩散转移,腰椎也疑似骨转移。 Dr.Javadi 认为目前吉西他滨对病情并没有帮助,不建议继续使用。

Dr.Javadi认为首先应该做一个腰骶脊柱的核磁共振,以排除其他原因导致的脊髓压迫。同时,治疗之前先对全身进行PET-CT扫描及实验室测试,包括全血细胞计数、全代谢组分析、糖类抗原(CA19-9)、癌胚抗原(CEA)、促甲状腺激素(TSH)、维生素D,尿液分析,动态图像,血尿酸,肝炎病毒检测。

Dr.Javadi认为张先生需要用到一种名为“Port-a-cath”的小装置,为之后静脉化疗做准备。这是一种可植入皮下长期留置在体内的静脉输液装置,也称为“输液港”,通过它可进行输注药物、补液、营养支持、采血、输血等治疗。植入“Port-a-cath”(输液港)后,使用无损伤针穿刺输液港即可建立输液通道,不仅能避免损伤手臂等处的浅表静脉,更重要的是减少了反复静脉穿刺的痛苦和难度,降低感染风险和化疗药外渗风险。在美国这种小装置非常普遍,特别是对于中晚期的肿瘤患者。

Port-a-cath示意图1
Port-a-cath示意图2

以上准备完成后,就可以开始化疗。Dr.Javadi制定的化疗方案为:奥沙利铂(Oxaliplatin d1)+希罗达(Xeloda d1-14)+伏立诺他(Vorinostat d1-21)+Opdivo(d14),21天为一个周期,并针对骨转移,加入每月1次的地诺塞麦(Xgeva)。Dr.Javadi依据当前患者的体重和身高来确定剂量,同时他也特别提到,这种联合用药可能会引起腹泻,干燥及手脚敏感,麻木等副作用。Dr.Javadi嘱咐患者,至少每3周(即每个周期结束后)进行一次实验室检查,因为这些检查结果可以反馈治疗应答的相关信息,在完成三个周期的治疗后,再通过实验室检查及PET扫描重新评估治疗效果。

视频咨询过程中,Dr.Javadi也对患者家属提出的每个问题都进行了耐心而详尽的解答,关于日常生活方面,Dr.Javadi建议患者除禁食生冷食物之外,尽可能多补充一些高蛋白,并力所能及地进行一些轻柔运动,但要防止摔伤。在专业医疗翻译的协助下,双方深入沟通了近一个小时。视频结束后,Dr.Javadi出具了详细的书面治疗报告,他期望,张先生能够如他预期的那样,在坚持3、4个疗程治疗之后守得云开见月明!